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診療申込みについて

医療連携室では、お電話にて診療・検査の予約を承っております。予約方法につきましては以下をご参照願います。患者さまご本人からの検査のご予約は受け付けておりません。

医療連携室

03-5791-6135(直通)

※繋がらない場合は、代表電話(03-3444-6161)に「医療連携室」とお申し付けください。

受付時間:月~金曜日 8:30~17:00 / 土曜日 8:30~12:00
※祝日、第4土曜日、年末年始を除く

ご予約方法

診療予約について

  1. 紹介医療機関さまから当院「医療連携室」にお電話いただき、以下の項目をお伝えください。
    • 受診希望の診療科
    • 当院の診察券の有無
    • 患者さま氏名・生年月日(診察券をお持ちでない場合は漢字氏名も含む)
    • 受診希望日(特にない場合は空いている日をご案内いたします)
  2. その場で予約日、予約時間をお伝えします。
  3. 予約日時決定後、下記「紹介状(診療情報提供書)」を作成の上、患者さまにお渡しください。
  4. 患者さまには、受診当日紹介状(診療情報提供書)を持参していただくよう、ご説明をお願いいたします。
  5. 後日、紹介元医療機関さまへ結果を郵送いたします。

検査予約について

  1. 紹介医療機関さまから当院「医療連携室」にお電話いただき、以下の項目をお伝えください。
    • 受診希望の検査項目
    • 当院の診察券の有無
    • 患者さま氏名・生年月日(診察券をお持ちでない場合は漢字氏名も含む)
    • 受診希望日(特にない場合は空いている日をご案内いたします)
  2. その場で予約日、予約時間をお伝えします。
  3. 予約日時決定後、下記「紹介状(診療情報提供書)」を作成の上、患者さまにお渡しください。
    ※各検査により持参していただきたい書類が異なります。詳しくは「医療連携関係書式ダウンロード」をご確認ください。
  4. 患者さまには、受診当日紹介状(診療情報提供書)を持参していただくよう、ご説明をお願いいたします。
  5. 後日、紹介元医療機関さまへ結果を郵送いたします。

予約できる主な検査項目

放射線検査 CT、MRI、MRCP 等
内視鏡検査 胃カメラ、大腸鏡 等
生理機能検査 腹部エコー、心エコー、トレッドミル、脳波、表在エコー 等

当日患者さまご本人に持参いただくもの

紹介状(診療情報提供書)、健康保険証、診察券(受診歴のある方)

医療連携関係書式ダウンロード

必要な書式の名称にカーソルを合わせクリックしていただくと該当のファイルが開きますので、次のいずれかの方法でご記入の上、ご提出ください。

  • 該当書式に必要内容を入力して印刷し、患者さまにお渡しください。
  • 該当書式をそのまま印刷し、手書きで内容を記入した上で、患者さまにお渡しください。
  • 原則、1検査につき、紹介状(診療情報提供書)が1部必要です。
  • 下記の検査以外についてはご持参いただきたい必要書類は紹介状(診療情報提供書)のみです。
  • 紹介状(診療情報提供書)については貴院で用意されている様式があれば、そちらをご使用いただいてもかまいません。

診察

  1. 診療情報提供書(PDFファイル
    Excelファイル

上部消化管内視鏡検査

  1. 診療情報提供書(PDFファイル
    Excelファイル
  2. 説明・同意書(PDFファイル
    Excelファイル

CT検査(造影剤あり)

  1. 診療情報提供書(PDFファイル
    Excelファイル
  2. ヨード造影剤使用に関する問診票(PDFファイル
    Excelファイル
  3.   
  4. 説明・同意書〈ヨード造影剤〉(PDFファイル
    Excelファイル
  5. 北里大学北里研究所病院心臓CT依頼票(PDFファイル
    Excelファイル

※こちらは心臓CT検査でのみ必要な書類です。ご予約後、事前にFAX願います。

MRI検査(造影剤なし)

  1. 診療情報提供書(PDFファイル
    Excelファイル
  2.   
  3. MRI検査問診票(PDFファイル
    Wordファイル

MRI検査(造影剤あり)

  1. 診療情報提供書(PDFファイル
    Excelファイル
  2. MRI造影剤使用に関する問診票(PDFファイル
    Excelファイル
  3.   
  4. MRI検査問診票(PDFファイル
    Wordファイル
  5. 説明・同意書〈MRI造影剤〉(PDFファイル
    Excelファイル

筋電図

  1. 診療情報提供書(PDFファイル
    Excelファイル
  2. 説明・同意書〈神経伝導検査 針筋電図検査〉(PDFファイル
    Excelファイル