新規利用申し込み

利用申込用紙と診療情報提供書を下記宛先まで郵送してください。

利用申込用紙

保護者が記載。

診療情報提供書（小児在宅支援部門あすぱら 部門長 野々田 豊医師宛）

主治医が作成。事前に作成の依頼書を主治医にお渡しください。

郵送いただいた利用申込用紙と診療情報提供書をもとに、受け入れの検討を行います。
検討の結果はご連絡します。診察に進む場合は、以下書類の準備についてご案内します。

書類の準備

お子様の基本情報用紙と感染症連絡用紙をご自宅へ郵送します。

お子様の基本情報用紙

保護者が記載。同封の返信用封筒でご返送ください。

感染症連絡用紙

保護者が記載。診察当日にご持参ください。

診察・病棟見学 入院方法案内

返送いただいた お子様の基本情報用紙を確認でき次第、診察日時をお伝えします。
診察当日は以下のものをご持参ください。
健康保険証・医療証・印鑑・母子手帳・お薬手帳・感染症連絡用紙・北里大学病院診察券（お持ちの方のみ）
診察後 、再度受け入れの検討を行います。検討の結果はご連絡します。
入院可能な場合は、お試し入院に進みます。

お試し入院

お試し入院は基本的に3泊4日です。日時についてはご連絡します。
入院日時が記載された入院決定通知書、その他入院にあたり必要な書類を郵送します。

2回目以降の入院

お試し入院後にご連絡します。
今後の入院頻度や、入院日数について相談させていただきます。
その上で、再度入院のご希望がある方は、入院希望書をご提出いただき、日程調整します。