北里大学病院は、いつでもどんなときでも患者さんの安心と安全のお役に立てるよう活動を続けます。

北里大学病院

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診療記録の開示について

当院では「北里大学病院における診療情報の提供に関するガイドライン」に基づき診療記録(カルテ)の開示を行っております。
開示を希望される場合、下記をご覧のうえ、患者サービスセンターにご相談ください。

受付時間

月曜日~金曜日(祝祭日を除く) 8時30分~16時30分
土曜日(第1・3・5週外来診療日) 8時30分~11時30分

受付場所

患者サービスセンター(本館1階 トータルサポートセンター内)

必要書類

1. 患者さんご本人が申請される場合

  • 診療記録開示申請書
  • ご本人確認ができるもの(健康保険証・運転免許証・パスポート等)

2. 患者さんご本人以外の方が申請される場合

  • 診療記録開示申請書
  • 患者さんご本人との続柄(関係)が証明できるもの(戸籍謄本・戸籍抄本・住民票の原本等のいずれか):1通
  • 委任状:1通

※その他、必要な書類は、申請時に窓口でお渡しします。

※各種書式のダウンロードは以下から可能です。

料金一覧

(税抜き)

項目 料金 料金支払い日
事務手数料 1回:3,000円 診療記録 開示申請時
写し(コピー)交付料 白黒コピー:10円/1枚
カラーコピー:50円/1枚
診療記録写し 受け取り時
画像データ料 CD-ROM:3,000円/1枚 画像データ 受け取り時
面談料(診療記録説明) 5,000円/回(60分以内) 面談申請時

注意事項

  • 郵送による診療記録(カルテ)の開示は行っておりません。
  • 申請から開示までは2~3週間程度の期間をいただき、写し(コピー)完了後にご連絡いたします。
  • 写し(コピー)のお渡しは、料金と引き換えになります。なお、写し(コピー)受け取り後の再申請(開示期間の延長)は、事務手数料が再度発生いたします。
  • 写し(コピー)の受け取り者が申請者と異なる場合は、受け取り時にご本人確認のできるものが必要となります。
  • ご連絡なく1ヵ月以上お受け取りがない場合は、写し(コピー)は破棄いたしますので、ご注意ください。
  • 開示提供ができない場合には、別途、ご連絡いたします。
  • 開示後に、診療記録の説明のため医師等との面談を希望される場合、又は不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。

問い合わせ

診療記録の開示に関するお問い合わせ先

患者サービスセンター

電話番号:042-778-9238(直通)

受付時間: 月曜日~金曜日 8時30分~16時30分
  土曜日(第1・3・5週) 8時30分~11時30分

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