当院では「北里大学病院における診療情報の提供に関するガイドライン」に基づき診療記録（カルテ）の開示を行っております。
開示を希望される場合、下記をご覧のうえ、トータルサポートセンター患者の声相談室にご相談ください。

受付時間

月曜日～金曜日　9時00分～16時30分

受付場所

患者の声相談室（本館1階　トータルサポートセンター内）

必要書類

患者さんご本人が申請される場合

• 診療記録開示申請書
• ご本人確認ができるもの（運転免許証・健康保険証・パスポート等）

患者さんご本人以外の方が申請される場合

• 診療記録開示申請書
• 患者さんご本人との続柄（関係）が証明できるもの（戸籍謄本・戸籍抄本・住民票、いずれかの原本）：1通
• 委任状：1通

注）

その他、必要な書類は、申請時に窓口でお渡しします。

注）

各種書式のダウンロードは以下から可能です。

• 診療記録開示申請書（PDF形式、71KB）
• 委任状（PDF形式、69KB）

料金一覧

項目	料金（税込）	料金支払い日
事務手数料	1回：3,300円	診療記録　開示申請時
写し（コピー）交付料	白黒コピー：11円／1枚 カラーコピー：55円／1枚	診療記録写し　受け取り時
画像データ料	CD-ROM：3,300円／1枚	画像データ　受け取り時
面談料（診療記録説明）	1回：5,500円（60分以内）	面談申請時
不存在証明書料	1回：1,100円	診療記録　開示申請時

注意事項

• 郵送による診療記録（カルテ）の開示は行っておりません。
• 申請から開示までは2～3週間程度の期間をいただき、写し（コピー）完了後にご連絡いたします。
• 写し（コピー）のお渡しは、料金と引き換えになります。なお、写し（コピー）受け取り後の再申請（開示期間の延長）は、事務手数料が再度発生いたします。
• 写し（コピー）の受け取り者が申請者と異なる場合は、受け取り時にご本人確認のできるものが必要となります。
• ご連絡なく1ヵ月以上お受け取りがない場合は、写し（コピー）は破棄いたしますので、ご注意ください。
• 開示提供ができない場合には、別途、ご連絡いたします。
• 開示後に、診療記録の説明のため医師等との面談を希望される場合、又は不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。

問い合わせ

診療記録の開示に関するお問い合わせ先

トータルサポートセンター患者の声相談室

患者さんへのお知らせ

北里大学病院

〒252-0375 神奈川県相模原市南区北里1-15-1
電話番号：042-778-8111　FAX番号：042-778-9371

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  交通のご案内

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  駐車場のご案内